손해보험 시험 과목

실손의료보험

세대별 실손 구조, 3대 비급여와 자기부담금

89문제 수록
4.5% 출제 비중
65개 용어

어떤 내용이 나오나

실손의료보험은 세대별로 구조가 달라 세대 구분이 곧 문제 풀이가 된다. 특히 4세대 실손의 급여·비급여 분리와 비급여 이용량에 따른 보험료 차등적용(할인·할증)이 핵심이다. 도수치료·주사료·MRI로 대표되는 3대 비급여의 별도 한도와 자기부담금 비율, 입원·통원 공제금액 계산이 반복 출제된다. 가입 문턱을 낮춘 유병력자 실손과 노후 실손은 인수 요건과 자기부담률이 일반 실손과 다르므로 함께 비교해야 한다.

학습 포인트

세대별 자기부담률(급여/비급여)을 숫자로 외워야 계산 문제가 풀린다
보험료 차등적용은 '비급여' 이용량만 대상이고 급여는 제외된다
유병력자 실손의 심사항목 축소·자기부담금 차이를 일반 실손과 대조할 것

실손의료보험 용어 정리

이 과목 문항에 실제로 나온 용어 65개입니다.

10대 중대질환: 단체실손을 개인실손으로 전환할 때 심사 기준이 되는 암·심근경색 등 중대 질환 목록.
3대 비급여: 4세대 실손의 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료, 비급여 MRI/MRA. 시력교정술은 3대 비급여에 포함되지 않는다.
3대 비급여 자기부담금: 4세대 실손의 3대 비급여 자기부담금은 보장대상의료비의 30%와 최소 자기부담금 3만원 중 큰 금액으로 한다.
4세대 실손: 급여를 기본형, 비급여를 특약으로 분리한 2021년 7월 출시 실손의료보험.
4세대 실손 급여·비급여 분리: 4세대 실손은 급여(상해급여·질병급여)를 기본형으로, 비급여(상해비급여·질병비급여·3대비급여)를 특약으로 분리한다.
4세대 실손 상해급여 한도: 상해급여는 입원·통원 합산 연간 5천만원 한도이며 통원은 회당 20만원 한도로 보상한다.
4세대 실손 자기부담금: 비급여 MRI 등 3대 비급여의 자기부담금은 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액으로 한다.
4세대 실손 통원 공제금액: 급여 통원의료비 공제금액은 의원 1만원, 상급종합병원 2만원 등 정액과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액으로 한다.
4세대 실손 통원 한도: 상해비급여 통원은 회당 20만원, 연간 100회 한도로 보상한다.
4세대 실손의료보험: 2021년 7월 출시. 급여(기본형)와 비급여(특약)를 분리하되 특약만 단독 가입은 불가하며, 비급여 자기부담률은 30%이다.
가입심사: 보험 인수 여부를 판단하기 위해 병력·치료 이력 등을 확인하는 심사 절차이다.
개인실손 중지제도: 단체실손 가입 시 중복되는 개인실손 보장을 신청에 따라 중지할 수 있는 제도이다.
갱신: 일정 주기마다 위험률 변동을 반영해 보험료를 다시 산정하는 것이다.
계약 전 알릴 의무: 청약 시 계약자·피보험자가 병력 등 중요사항을 보험자에게 사실대로 알려야 하는 의무
계약전환: 기존 실손을 4세대 실손으로 바꾸는 것으로 전환 후 6개월 내 보험금 미수령 시 철회 가능.
공제금액: 보험금을 지급할 때 계약자가 스스로 부담하는 자기부담 금액.
공제금액(자기부담금): 보험금 지급 시 피보험자가 스스로 부담하는 금액으로 정액과 정률 중 큰 금액을 적용한다.
급여: 국민건강보험이 적용되는 진료 항목으로 기본형에서 보상.
급여/비급여: 국민건강보험이 적용되면 급여, 적용되지 않으면 비급여로 구분한다.
급여·비급여: 국민건강보험이 적용되는 급여와 적용되지 않는 비급여로 나뉘며 담보 여부가 달라짐.
급여의료비: 건강보험이 적용되는 의료비로 4세대 실손에서 20%를 공제한다.
기본형 실손의료보험: 급여 실손의료비를 보장하는 4세대 실손의 기본 담보로 상해급여·질병급여로 구성.
노후 실손 자기부담금 한도: 노후 실손의료보험의 자기부담금 연간 한도는 500만원이다.
노후 실손의료보험: 고령자 대상 실손의료보험. 통원 보장한도는 회당 100만원, 입원 자기부담금 연간한도는 500만원 등의 구조를 가진다.
단체실손·개인실손 연계제도: 중복가입 해소와 퇴직 후 보장 유지를 위해 단체실손과 개인실손을 전환·중지·재개로 연계하는 제도이다.
단체실손의료보험: 회사 등 단체가 구성원을 위해 일괄 가입하는 실손의료보험.
도수치료: 손을 이용해 근골격계 통증을 치료하는 비급여 물리치료로 횟수·한도가 제한된다.
보장내용변경주기(재가입주기): 실손보험의 보장내용을 갱신·변경하는 주기(유병력자 실손은 3년).
본인부담금: 건강보험 급여 진료 중 환자가 부담하는 몫으로 실손에서 보상 대상이 되는 금액.
비급여: 건강보험이 적용되지 않아 자기부담하는 의료비로, 급여보다 공제율이 높음(4세대 30%).
비급여 통원 자기부담금: 비급여 통원 의료비의 자기부담금은 보장대상의료비의 30%와 최소 자기부담금 3만원 중 큰 금액을 공제한다.
비급여 할인·할증: 비급여 지급보험금에 따라 비급여 특약 보험료를 할인하거나 할증하는 구조.
비례보상: 동일 손해에 여러 실손계약이 있을 때 각 계약이 비율대로 나누어 보상하는 방식이다.
상급병실료 차액: 상급병실 사용 시 비급여 병실료 차액의 50%를 자기부담금으로 하고 1일 평균 10만원을 한도로 보상한다.
상해입원일당 지급한도: 상해로 입원 시 입원 1일당 보험가입금액을 지급하며, 1회 입원당 180일을 한도로 한다.
선천성 뇌질환: 보험가입 당시 태아였던 피보험자의 경우 예외적으로 보상되는 선천성 질환.
실손 중지·재개제도: 단체·개인 실손이 중복될 때 개인실손을 중지했다가 이후 재개하는 연계 제도이다.
실손 특별약관(비급여): 4세대 실손보험에서 상해비급여·질병비급여·3대비급여를 보장하는 특약.
실손보험 갱신·재가입주기: 보험료 갱신주기는 모두 1년. 재가입주기는 일반 실손 5년, 노후·유병력자 실손 3년이다.
실손보험 면책: 정당한 이유 없이 의사의 지시를 따르지 않아 발생·악화된 의료비는 보상하지 않는다.
실손보험 보상범위: 의사의 임상적 소견에 따른 검사비용은 보상. 정당한 이유 없이 지시 불이행으로 악화된 부분, 전쟁, 자동차·산재 보상 의료비 등은 면책이다.
실손보험 보험료 갱신: 노후·유병력자 실손의료보험의 공통점은 보험료가 1년마다 갱신된다는 점이다. 재가입주기는 3년으로 동일하다.
실손보험 보험료 차등적용: 4세대 실손 특약은 갱신 전 12개월 이내의 비급여 보험금 지급 실적에 따라 보험료를 할인·할증하는 제도.
실손보험 재가입주기: 실손의료보험은 일정 주기(재가입주기)마다 재가입하며, 유병력자·노후 실손의 재가입주기는 3년이다. 보험료 갱신주기는 1년이다.
실손보험 중복가입 확인 절차: 조회동의서 징구 → 중복가입 확인 → 비례보상 설명 → 청약서 작성 순으로 진행하는 실손의료보험 판매 절차.
실손의료보험: 질병·상해로 실제 부담한 의료비를 보상하는 보험으로 세대별로 조건이 다름.
실손의료보험 특별약관: 상해·질병 비급여와 3대비급여를 보상하는 4세대 실손의 특약.
실손의료보험(4세대): 급여·비급여를 분리해 자기부담을 차등화한 2021년 출시 실손보험
실손의료비: 피보험자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 담보로 자기부담금을 제외하고 지급.
요율 상대도: 직전 보험금 지급실적에 따라 보험료를 할인·할증하는 4세대 실손의 차등 요율 체계이다.
우선공제: 보험금 산정 시 먼저 일정액을 공제하는 방식.
우선공제금: 보험금 산정 시 먼저 공제하는 자기부담금으로 노후실손은 30만원을 설정
유병력자 실손 가입심사: 최근 3개월간 입원·수술·추가검사 필요소견 등을 심사 항목으로 하되, 질병 의심소견은 심사 항목에서 제외해 가입 문턱을 낮춘 상품.
유병력자 실손 자기부담률: 유병력자 실손의료보험은 입원·통원 모두 급여·비급여 구분 없이 자기부담률 30%가 적용된다.
유병력자 실손 최소 자기부담금: 유병력자 실손의료보험의 최소 자기부담금은 입원 10만원, 통원 2만원이다.
유병력자 실손의료보험: 가입심사 요건을 완화해 유병력자도 가입하기 쉬운 실손보험. 상해·질병의 입원·통원을 보장하며 급여·비급여를 구분하지 않는다.
입원 질병급여: 입원 시 발생한 급여 항목(입원실료·제비용·수술비 등)을 보상하는 담보.
자기부담금: 보험금 지급 시 가입자가 스스로 부담하는 금액으로 유병력자 실손 입원은 연 200만원 한도.
재가입: 일정 주기마다 변경된 상품구조로 계약을 다시 가입하는 것이다.
재가입 주기: 실손보험 상품 구조를 유지하기 위해 일정 기간마다 새로 가입하는 주기이다.
중복가입 확인: 실손보험은 비례보상되므로 계약 전 다른 실손계약 가입 여부를 조회하는 절차이다.
질병급여 면책사항: 임신·출산, 의사지시 불이행, 성장호르몬제 등 4세대 실손 질병급여에서 보상하지 않는 사항.
통원: 입원하지 않고 병원을 방문해 치료받는 외래진료이다.
통원 계속보상: 보험계약 종료 후에도 계속 중인 통원에 대해 종료일 다음날부터 180일 이내, 최대 90회 한도로 보상한다.
특별약관(비급여 실손): 4세대 실손에서 상해비급여·질병비급여·3대비급여를 보장하는 특약.

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